休克的種類(以病因分）
低血容休克
感染性休克
心因性休克
過敏性休克
神經性休克
內分泌性休克
全身炎症反應性休克

休克：組織灌流不足
血容量減少
血管容量增加（微血管容量）
心臟幫浦功能障礙

依血流動力學分類
低血容休克
心因性休克
分布性休克
梗阻性休克

微循環學說: 60年代
有效循環血量減少,導致機體微循環障礙,和重要器官灌注不足,引起組織細胞功能紊亂.
1.微循環缺血期
2.微循環瘀血期
3.彌漫性血管內凝血期

1.微循環缺血期
交感-腎上腺髓質系統NE釋放小血管收縮
RAA系統血管收縮,水鈉滯留
血管升壓素增多
血小板血栓素A2增多
微動脈收縮>微靜脈
少灌少流

2.微循環瘀血期
休克持續酸血症
微動脈括約肌對酸的耐受性低開放
微血管網瘀血
血管通透性增加體液流失

3.彌漫性血管內凝血期
微循環中血液濃縮滯流
血小板,紅血球聚集
彌漫性血管內凝血
細胞受損
炎症介質釋放
多重器官衰竭

氧代謝學說: 70年代
從組織缺氧的角度探討
內臟器官缺氧期
全身器官缺氧期

內臟器官缺氧期
休克代償期
有效循環血量減少心輸出量減少(感染性休克除外)氧輸送降低
氧攝取率增高, 組織缺氧
出血引起之低血容休克,更因Hb濃度降低氧輸送更低
感染性雖心輸出增加,氧輸出增加,
但全身氧需增加大於氧輸增加
組織分流增加, 細胞氧利用障礙,攝氧降低
組織缺氧

不同器官缺血缺氧程度不同
皮膚,肌肉,骨骼,腸道,肝,腎缺氧嚴重
血管的alfa 受器分佈較密,對NE敏感
腸道需氧高,血管易收縮, 休克時最早缺氧
心臟和腦缺氧程度較輕
心肌血流灌注80%來自舒張期,舒張壓有關
腦血流系統自動調節在平均動脈壓為60-140間時, 自動調節穩定

全身器官缺氧期
血壓開始降低後,休克失代償期
舒張壓降低時心冠狀動脈血流降低
平均動脈壓低於60mmHg時,腦缺氧
MODS

炎症反應與多器官功能障礙說
80,90年代,炎症細胞因子相繼發現
1.全身性炎症反應可導致休克
2.休克又可誘發與加重全身性炎症反應

1.全身性炎症反應可導致休克
感染,應激,創傷等壓力下,
單核細胞和巨嗜細胞為主的炎症細胞產生大量炎症介質(正常應激反應)
當壓力持續或過強,
炎症反應擴大,連鎖失控,損傷細胞膜,代謝功能障礙休克
低血容和心因性休克快速矯正,可減輕炎症反應, 但多發性創傷和持續低灌注仍擴大炎症反應.

2.休克又可誘發與加重全身性炎症反應
1.組織直接損傷
2.缺血對炎症細胞的激活
3.腸道缺血細菌/毒素位移
4.再灌注損傷,自由基和鈣

休克的臨床特點
1.休克代償期warm shock
2.休克抑制期cold shock

診斷與監測(體檢)
意識
肢體膚色體溫-微血管充填
血壓: spb<90 , 脈壓<20
心率: 休克指數 shock index: HR/SBP
0.5 正常, 1-1.5 休克,  >2嚴重休克.
尿量: <25 cc/hr 尿比重增加

診斷與監測(血流動力學)
CVP正常5-10 cm H2O
 >15CHF 或輸液過多
<5 血容量不足
CVP volume loading test (5-2 法則)
10分鐘內快速靜注NS 50-200cc, 看CVP變化
上升 <2cm 重複再灌
上升 2-5cm 等10分鐘,再測, 減緩速度
上升>5cm 停止輸液

診斷與監測(血流動力學)
PAWP  正常 12-15mmHg
<6 容量嚴重不足
<12容量不足
>15容量過多或左心功能不全,恐肺水腫
PAWP 容量負荷測試(3-7 rule)
PAWP 3cm ,  7 cm 同CVP

診斷與監測(血流動力學)
心輸出量測定 cardiac output
氧代謝監測:
氧輸送(DO2), 氧耗量(VO2),氧攝取率(O2ER)
ABG
pH 7.35-7.45
pCO2 35-45mmHg
pO2 >80mmHg ,

低血容休克
出血
GI bleeding , trauma, AAA ruptured
腸胃道流失
Vomiting , diarrhea , NG ,
腎臟流失
利尿劑,滲透性利尿, 糖尿病
體液向血管外重分佈
Burn , trauma , 術後

感染性休克
因感染造成 (SIRS 也包括其它原因)
符合下列二者以上條件
體溫 >38c , 或<36c
心率>90/min
呼吸速率 >20/min, 或 PaCO2<32mmHg
白血球> 12000/cu mm, <4000, 或不成熟白血球>10%(band)

心因性休克
左心衰竭LV failure
右心衰竭RV failure
心律不整Arrhythmia
心外阻塞Extracardiac obstruction
心內阻塞Intracardiac obstruction

左心衰竭
急性肺水腫, 粉紅泡沫血痰,兩肺濕囉音
Cardiac index < 2.2L/min.M2
PAWP  12-18
收縮功能障礙: AMI , 40%
舒張功能障礙 : 心肌缺血, 心室順應性低
心室舒張末期容積減小, 壓力明顯升高

右心衰竭
急性下壁梗塞有50%合併右心梗死
其中10-20%合併休克
右房壓明顯升高, 低心輸出量
心室中隔左移

肺栓塞

心律不整
Drug
過快
Af with RVR,
PSVT
VT
ST
過慢
AVB
SB

阻塞

心外
心包積液或填塞
張力性氣胸
心包炎
肺栓塞
心內
瓣膜狹窄或逆流

過敏性休克
IgE介導
藥物
Penicillin, aspirin, sulfa drug, vancomycin, NSAID,
食物與添加劑
海鮮,大豆,堅果,麥,奶,蛋,味精,防腐劑,色素
其它
蜂螫,顯影劑

過敏性休克特徵
有接觸史
缺乏其它導致休克的原因
發生迅速50%在接觸5分鐘內,10%在30分鐘以後
蕁麻疹
呼吸急促,喉頭水腫,哮喘,血管性水腫
血管強烈擴張,

過敏性休克治療
Epinephrine sc 0.3-0.5ml 1:1000
IV fluid 1-2 L
Benadryl 25-50mg q6h
Zantac 50mg iv 5 min
Solu medrol 125mg
Albuterol 2.5mg inh
Glucagon 1mg iv q5min
Aminophylline 5-6mg/kg iv
Prednisolone40-60mg/d divided bid or qd

過敏性休克治療(小兒)
Epinephrine 0.01mg/kg 1:1000
IV 20ml/kg
Benadryl 1mg/kg q6h
Zantac 0.5mg/kg 5min
Solu medrol 1-2mg/kg iv
Albuterol 1.25mg inh
Glucagon 50ug/kg iv q5min
Aminophylline 5-6mg/kg iv
Prednisoloe 1-2mg/d divided bid or qd

神經性休克neurogic shock
去交感神經作用而導致的循環功能障礙, 全身動脈和靜脈血管異常舒張

Spinal shock指的是脊髓損傷時, 暫時失去脊髓反射

神經性休克的特徵
神經節阻斷,脊髓休克,顱內高壓或麻醉藥物過量等病史
全身血管異常舒張,低血容量,低心輸出
低血壓與心搏過緩(不一定)
與心因性與感染性不同,四肢溫暖乾燥

神經性休克治療
ABCDE
Fluid with NS or Ring , CVP guided
Methylprednisolone 30mg/kg over 15 mins in 1st hour, the 5.4mg/kg/hr x23hours
Consider vasopressor support with dopamine or dobutamine

內分泌性休克
Corticosteroid 分泌不足引起的休克
特徵:
有adrenal insufficiency 病史,或糖皮質激素依賴病史
有addison’s disease
出現低血壓時, 而心率呼吸精神狀態改變較小,或與低血壓的表現不符
低血壓往往伴隨有低血糖,補液與升壓治療不佳
ACTH刺激試驗陽性,補充steroid 可迅速升壓

SIRS休克, systemic inflammtory response syndrome
非感染的炎症因素導致SIRS, 血管異常擴張和通透性增加
特徵:
嚴重急性胰臟炎, 燒傷,多重外傷
發燒 , 心率快,呼吸急促,白血球多
體循環阻力降低低容量狀態
臨床表現與感染類似,無明確感染病灶

ACLS 流程複習(15字真經)
1ABC
2ABC
IV , O2, MONITOR
PB, PR , RR
RATE , VOLUME, PUMP